背景介绍

在应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情的战斗中,慢性疾病治疗用药问题备受关注,特别是慢性疾病的用药合理性、用药安全等。在“疫情影响”与“长处方”政策等背景下,如何保证慢性疾病持续用药的及时性以及安全性?在用药方案及时调整方面,又该如何保证科学性?慢性疾病、特别是会导致患者身体虚弱的肿瘤疾病,慢性肝病,该如何指导用药提升自身免疫力抵抗疫情……等等?特殊时期一系列的用药问题、用药安全问题亟需得到解答。

为此,广东省药学会特联合家庭医生在线,建设“慢性疾病合理用药”频道,针对医疗卫生从业人员,特别是临床药师,并精心打造线上“慢性疾病合理用药系列网络课程”,特邀全国知名三甲医院专家作为主讲,聚焦疫情带来的慢病管理变革,提升变革带来的用药安全,为慢病治疗的安全护航。

第一期 上线时间:3.17

陈孝:疫情时期(长处方政策下)如何保障合理安全用药?

在“疫情”与“长处方”政策下,如何保证慢性疾病持续用药的及时性及安全性?各大三甲医院纷纷开展“线上复诊、线上续方、送药到家”全新流程,这对医院药师、药事服务提出了哪些挑战?医院药师,第三方平台药师,基层药店药师等,如何才能做好配合,守好各自战场,共同打好这场防疫战?

3.17上线

陈孝 教授

中山大学附属第一医院药学部主任 中国药学会医院药学专业委员会副主任委员 中华医学会临床药学分会副主任委员

一、请您分享下开展此次“抗疫时刻·慢性疾病合理用药网络课程”的初衷、活动计划以及意义?

陈孝主任:全国疫情目前处于好转态势,截止到3月11日,广东累计确诊1356人,治愈1282人,仅74人在住院治疗。但我们也要清醒地看到,疫情可能出现反复,一是输入病人,二是人员流动从武汉等外地过来的,可能就有传播者。3月11日广东新发现3例就是国外回来的。现在意大利、日本、韩国等国疫情都处于上升趋势,意大利也全国封城了。

应对疫情最重要的措施就是隔离和减少接触。对于医院来说,医院要保证一个诊室一个医生一个病人,这样就大大减少了挂号数量;对患者来说,除了急诊和必须到医院的治疗,都鼓励患者不要来医院就医。为了保障疫情期间慢病患者的治疗需要,2月2日国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于优化医疗保障经办服务推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》,明确实施3个月“长处方”报销政策,支持医疗机构根据患者实际情况,合理增加单次处方用药量,将高血压、糖尿病等慢性病患者处方用药量放宽至3个月,保障参保患者长期用药需求。当然,为了患者安全,只是慢性病处方延长,普通处方还是7天。

在“疫情影响”与“长处方”政策等背景之下,如何保证慢性疾病持续用药的及时性以及安全性?在用药方案及时调整方面,又该如何保证科学性?慢性病患者特别是身体长期较为虚弱的肿瘤患者、慢性肝病患者该如何提升自身免疫力抵抗疫情……等等?特殊时期一系列的用药问题、用药安全问题亟需得到解答。

为此,广东省药学会联合广州市家庭医生在线信息有限公司特别开设“慢性疾病合理用药”频道,针对医疗卫生从业人员,特别是临床药师,并精心打造线上“慢性疾病合理用药系列网络课程”,特邀全国知名三甲医院专家作为主讲,聚焦疫情带来的慢病管理变革,提升变革带来的用药安全,为慢病治疗的安全护航。

二、疫情影响下,各大三甲医院纷纷开展“线上复诊、线上续方、送药到家”的全新流程,这对医院药师、药事服务提出了哪些挑战?普通药师们该如何应对?

陈孝主任:1、修改信息系统规则、修改信息系统程序。

2、建立外配药品目录。

3、建立流程:网上挂号、开具处方、药师审方、调配、交由配送公司外送、差错管理措施、责任分工、退货、纠纷处理、服务质量控制等。

4、审方、调配、打包工作量加大。

5、普通药师要加强学习,提高审方技能,提高责任心,保证药品发出去准确无误、质量安全。

三、疫情影响下,对药物的物流、仓储、药物发放、配药、静脉类药物配药等各个环节的药物不受影响、安全性等都提出了挑战,我们的药学部是如何调整工作流程等来应对疫情的影响?

陈孝主任:1、医院门诊药房普遍地方不宽敞,需要安排地方存放药品。

2、如何审方、大量药品一次调配不出差错、打包等都是挑战,药师需要学习和培训。

3、咨询和纠纷的处理,需要药师有较高的处理问题和投诉能力。这都需要安排药师培训。

4、因为安全性和使用问题,静脉用药不外配。

四、对于第三方平台(有直接由医院发起的平台,也有由第三方发起的购药网络平台),提供咨询义诊的并非长期跟进其病情的医生。在这样的平台购药,医师/药师该如何提供服务以保障用药安全?

陈孝主任:1、现在医疗机构基本都开设了网上医院,提供复诊服务,不能提供首诊服务。都是收费服务。

2、普通复诊找一般的医生即可,医生都可以在网上查看患者资料。只有病情复杂,才需要找回原来的医生。

3、无论是什么疾病,医生开完处方后,都是由医院药师审方,审方后的处方再发往第三方平台,用药安全性是有保障的。

五、日前各地逐渐落实“慢性病患者药店购药可报销”,许多医保处方药在各地药店直接购买,这变革将给普通驻店药师提出考验,驻点药师该怎么做才能尽量保障慢病患者用药安全?

陈孝主任:1、无论是自己外出药店购买或网上购买,医生开完处方后,都是由医院药师审方,审方后的处方再发往财务或第三方平台。也就是说处方经医院药师审方后才能流转出去,用药安全性是有保障的。

2、现在也有一些机构准备建立公共的审方平台,加强用药监管。

3、驻点药师要加强学习,提高审方能力。

六、医院药师,第三方平台药师,基层药店药师等,如何才能做好配合,守好各自战场,共同打好这场防疫战,请您提出您宝贵建议。

陈孝主任:1、守土有责。首先要在自己的环节把好关。

2、将来可通过共享平台建立实时的通讯联系。

3、可以通过手机APP将医院药师、第三方平台药师、基层药店药师和患者捆绑在一起,长期开展患者管理服务。

七、慢性病人群更易感“新冠肺炎”,对这些类型病人,药师该如何做好药事相关服务,以帮助他们避免/减少感染概率?

陈孝主任:1、减少来院,避免接触。现在独住慢病患者较多,如有发热又联系不上医生,也可联系负责自己的家庭药师协助处理。

2、长处方服务。

3、药师用药指导:微星群、手机APP为主,电话、短信辅助使用。

八、慢性疾病患者长期服用或者外用的药物快用完了,然而疫情影响出行不便,可能会出现擅自停药、擅自减药的情况,这极大影响了患者健康。针对这个情况,您建议三甲医院、基层医院、普通药店的药师们,分别该如何调整工作来提高患者用药可及性?

陈孝主任:1、网上咨询医生,是否需要到院就诊还是继续续方。

2、咨询家庭药师。

3、可以通过手机APP将医院药师、第三方平台药师、基层药店药师和患者捆绑在一起,长期开展患者管理服务。

九、对于在第三方平台购买处方药的患者,在疫情跟长处方政策下,药师该如何促进慢性病人群的合理用药及安全用药?

陈孝主任:可以通过手机APP将医院药师、第三方平台药师/基层药店药师和患者捆绑在一起,长期开展患者管理服务。如“医行”app。

十、受疫情影响,需要定期注射药物、静脉输液的慢性疾病人群无法及时治疗,针对这类情况,是否有其它的药物可以替代?

陈孝主任:1、静脉用药无法外配,配送了也无法注射,有责任也无法厘清。

2、咨询医生更换药品。

3、就近就诊。

十一、临床上,有不少新药贵药,仅有少部分大城市三甲医院有,无法下沉到基层医院,无法城际旅行的患者则会用药不及时,特别是肿瘤患者,针对这个情况,我们的药师队伍做了哪些行动来帮助患者?

陈孝主任:1、由于新药还有不确定性的安全性问题,如是否过敏、心脏毒性等,新药只能在医院使用,方便观察疗效、不良反应及抢救。

2、需要使用这些药的患者必须去医院就诊使用。

3、咨询医生更换药品。

十二、“长处方”政策方便了患者,也可能伴随着用药隐患,药师们在哪些方面可以参与进来,来共同为患者合理用药安全用药做贡献?

陈孝主任:1、由于药品也是毒品,均存在不良反应和药物药物、药物食物相互作用,在开具三个月处方方便患者的同时,也存在安全隐患。如患者不能识别不良反应或相互作用,导致损害,如有些药品损害各个器官,但患者无法知道到底是药品还是病情导致新症状、或根本没有症状体征等。

2、可以通过手机APP将医院药师、第三方平台药师/基层药店药师和患者捆绑在一起,长期开展患者管理服务,如“医行”app,及时发现患者用药问题,及时指导处理,减少对患者的伤害,促进患者康复。

第二期 上线时间:3.18

黄红兵:疫情下药师如何指导肿瘤居家用药?

疫情下,对需要稳定用药的慢性病防治的就医用药需求影响大,其中,对需要长期定期治疗肿瘤病人影响最大。如何区分肿瘤治疗中的缓与急?其中大量肿瘤病友需要居家治疗,将面对着不一样的问题。特邀中山大学肿瘤防治中心黄红兵主任指导临床药师们如何去科学指导、保障肿瘤居家用药安全?

3.18上线

黄红兵 教授

中山大学肿瘤防治中心药学部主任 中国药学会高级会员 中国药学会第六届药剂专业委员会委员

疫情下,对需要稳定用药的慢性病患者的就医用药需求影响大,其中,对需要长期定期治疗肿瘤病人影响最大。大量病人需要居家治疗,将面对着不一样的问题。特邀中山大学肿瘤防治中心黄红兵主任指导临床药师该如何指导、保障肿瘤患者居家用药安全。

一、疫情下,“线上义诊、线上续方”的新流程对药学部工作产生了什么影响?药师们是如何应对以保障及时供药?

针对这次疫情,各医院开通了“线上义诊、线上续方”服务通道。药师的工作需要配合这种疫情下的模式。比如我院,对系列口服肿瘤治疗药物,医生通过云诊室诊疗后为患者开具药品,由药师审核处方,患者线上完成缴费、填写邮寄地址姓名等信息后,药师将调剂好的药品连同用药清单通过快递直接送达患者家中,满足患者足不出户可以用药的需求,避免了因复诊或取药就要出门甚至跨市、跨省跑医院的风险和烦琐。

黄红兵主任:与此配套的保障安全用药的举措,药师把这些药物使用注意事项等细节上传到医院的掌上就医系统中,患者通过手机扫描用药清单上的二维码,就可以获取个性化的用药指引,从而帮助广大患者明明白白用药。

二、疫情期间,大部分医院暂停或者无法及时提供“静脉输液”等治疗手段,该如何应对?

黄红兵主任:就肿瘤治疗手段而言,化疗的推迟或中断可能给抗肿瘤治疗的疗效带来一定的影响,而影响的大小由多种因素决定。

比如,一般而言,如果是短期的延误,对病人总体的病情影响较小,而如果延误时间较长,影响就会大一些。当肿瘤发展缓慢时,化疗中断的不良后果就小一些。

而如果肿瘤发展很快,或者实施根治性的化疗就须要尽量按时化疗。对于辅助化疗、维持化疗而言,由于肿瘤已经得到一定控制,延期化疗的影响比较小。针对这种类别的治疗、部分肿瘤病人(肺、乳腺、肠)是可以调整为口服化疗药物为主的治疗方案。

三、疫情时期,肿瘤疾病依然有庞大的治疗需求,该如何指导区分治疗中的缓与急?

黄红兵主任:希望肿瘤患者能按计划、规范、顺利地完成各项治疗。突发的疫情打乱治疗计划。这时患者需要分清肿瘤治疗的轻重缓急。在此状态下,放下焦虑、接受现实。

关于“缓”患者应该明确几种情况:

(1)居家治疗or医院就诊,需要权衡利弊

在特殊时期是否返院就诊,需要及时咨询临床医生权衡利弊。如病情平稳,建议尽量减少出门频次。医院为人流聚集地,交叉感染风险较高。而对于病情进展较快的患者,需要提前预约相关医生,避免在医院人员密集处逗留过长时间。

(2)拟行手术的患者:

对于已经完成术前检查的择期手术患者,可以考虑适当延后。

综合治疗的病人,在放疗结束后6~8周内或单纯化疗结束后3~4周内与主治医生联系;对于近期内影响不大的良性肿瘤患者和处于恶性肿瘤缓解期的患者建议适度暂缓手术治疗。

对于进展期恶性肿瘤患者应在全面详细评估患者身体状态及手术风险后,在感染风险可控的条件下开展手术治疗。治疗期间建议加强传染病防护,确保患者围手术期安全。

(3)拟行化疗的患者:对于身体状态正常的恶性肿瘤患者需详细评估化疗风险后进行治疗,同时避免治疗后免疫状态低下。在不明显影响疗效的情况下,可以适度延长化疗时间间隔或改为口服化疗药物治疗。对于术后辅助化疗或肿瘤缓解期维持化疗患者,可以考虑适度延缓化疗。

(4)肿瘤定期复查患者:建议在不影响疾病预后的情况下延缓复查;如有必须,复查过程中尽量简化复查程序及手段,减少在院时间。

肿瘤患者的“急”:

肿瘤患者出现急诊的情况,需要立即就诊,往往出现在晚期恶性肿瘤中,根据原因可分为压迫性、出血性、代谢性和治疗后并发症等所引起的急症。

(1)肿瘤压迫或外侵周围脏器:

肺癌导致上腔静脉压迫综合症、脑转移癌导致颅内高压、急性脊髓压迫综合症、恶性心包积液、消化道梗阻等,这些情况大多发生在晚期恶性肿瘤中,可以导致患者呼吸困难、顽固性头疼、活动障碍或丧失活动能力、腹胀、腹痛等,可能危及生命。需要马上处理,

(2) 出血:

能够及时发现的出血多见于肺癌和消化道癌,原因是恶性肿瘤侵蚀周围血管,如果出血量大,需要立即处理。

(3)代谢性:

如急性白血病、巨大淋巴瘤等,由于组织溶解产生大量相关物质入血,发生高钙、高钾、高尿酸血症等,导致肾功能衰竭、意识模糊等危险。

(4)治疗中的并发症:

最多见的是化疗后严重的粒细胞、血小板减少,导致患者感染、出血。

四、肿瘤用药中,居家用药(在家使用)的药物大概有哪些?

黄红兵主任:包括口服化疗与靶向药物、乳腺癌甲状腺癌前列腺癌等常见病患者需要长期口服的内分泌治疗药物、以及一些针对肿瘤治疗的不良反应的药物包括止吐药、护肝药、止痛药。

也在此提醒患者,要注意药品用法说明。注意复诊时间,病情变化、疗效评价、药物与治疗方案的调整。

五、肿瘤治疗,在疫情期间的治疗用药与平时相比,更需要注意什么?

黄红兵主任:疫情期间针对肿瘤患者的专项研究表明,临床上癌症患者感染新冠肺炎的风险更高、预后更差。疫情的防与肿瘤的治,矛盾已经摆在医患面前。

1.肿瘤患者的免疫力较为低下,病人及照顾者均需遵从防新冠的基本原则,如居家隔离休息、外出个人防护。处于稳定期的病人,尽可能减少到医院就诊的频率,最大程度降低交叉感染的风险;2.需要更为顺畅的医患协商,辅助化疗或维持化疗的患者,调整以口服化疗药物为主的化疗方案或适当延长化疗周期间隔时间。现阶段,各个医院结合医保政策与患者实际需求,实施“长处方”开方与报销政策,经诊治医院医生评估后,支持将处方用药量放宽至1-3个月,保障参保患者长期用药需求。该政策从一定程度上解决了肿瘤患者的切实问题,减少出入医院的频次;3.了解化疗可能引起相关不良反应,包括白细胞减少、血小板下降等骨髓抑制引起的发热、乏力以及恶心呕吐腹泻等消化道反应,注意这些不良反应与新冠发热等症状的甄别。

六、肿瘤治疗常见药物居家使用注意事项有哪些?

黄红兵主任:系列口服的肿瘤治疗药物在居家使用中,注意用药管理和用药后的不良反应管理。

(1)病人居家用药管理:

正规医院经过专业医生评估开具的药物,切勿自行购药服用。

按医嘱或说明书用法用量和疗程口服。

避免漏服和改变给药时间、剂量和给药方法。基于剂量毒性的因素一般漏服不主张追加。

按照储存条件储存药品,区分哪些药品该冷藏、阴凉或常温下保存。

对于照护者,接触药物前应戴上手套(和/或口罩),避免皮肤、黏膜直接接触。

(2)用药不良反应自我管理

皮肤反应:一般为轻度无须干预,严重的皮肤反应尽可能的避免暴露在阳光下,如果要暴露在阳光下,建议穿上保护性的衣服,和或使用防晒霜(不含酒精)来防护,并及时联系主管医生。

消化道反应:恶心、呕吐或腹泻等是口服抗肿瘤药物常见的不良反应。口腔炎应注意保持口腔卫生,同时采用少食多餐,控制食量等减少消化道不良反应。若出现严重腹泻,应及时前往当地医院就诊。应注意与新型冠状病毒感染引起的腹泻相鉴别。

呼吸道症状:如呼吸困难、咳嗽、发热急性发作或加重应就近医院发热门诊就医进行鉴别,避免乘坐公共交通工具。同时与主管医生联系,排除病毒感染后,若明确药物相关性不良反应,如间质性肺病,由主管医生决定是否停止给药,必要时给予适当的治疗。

肝脏毒性:尿颜色深或大便白色、恶心、呕吐、食欲下降、腹痛,皮肤或眼膜发黄,出现这些情况时及时前往医院就诊,查生化。肝功能相关指标若出现严重变化,由主管医生决定是否暂停给药。

肾脏毒性:出现尿量明显减少或尿液泡沫明显增加时,应及时前往医院就诊。

其他管理:如口服抗血管生成小分子TKI,如索拉非尼、舒尼替尼、安罗替尼等应每天监测血压波动。

药物相互作用评估与管理:充分评估、权衡利弊。

中山肿瘤防治中心有实施云诊室用药咨询线上服务。

七、癌痛是晚期肿瘤常见症状,在疫情期间如何才能保障止痛药的供应?如何做好用药指导?

黄红兵主任:总体上遵循三阶梯的治疗原则,轻中度、社区层面解决。含扑热息痛成分的药物如百服宁、曲马多等在社区卫生服务站。

重度、代办人带齐病案资料身份证、医院恢复开诊的医院开具麻醉药品。

八、针对肿瘤人群的日常防护有什么建议?

黄红兵主任:日常防护:加强个人防护,戴口罩、勤洗手、常清洁、多活动、不串门、不扎堆、不聚餐。

若治疗后出现严重不良反应或症状加重,必须要去医院就诊,需仔细阅读当地卫生部门公布的发热门诊单位,采用就近处理的原则,并且提前联系就诊医院,或看医院的公告。在出门后,应该注意以下事宜:1.注意保暖,出门要全程带N95或外科口罩;2.尽可能乘坐私家车,避免乘坐公共交通工具;3.除检查和治疗外,需与他人保持1米以上距离;4.注意手的卫生消毒;5.保持良好心态就医;6.从医院回家后,请换衣服、正确处理口罩、正确洗手,最好进行全身淋浴换衣服。

照顾者管理:

接触药物前应戴上手套(和/或口罩),避免皮肤、黏膜直接接触:避免直接接触患者用药期间的呕吐物和尿液、粪便等排泄物;餐具和衣物等尽量分开清洗。

疫时如战时,每个行业、每个人都受到了很大波及。我们十分理解和同情不能按期化疗的患者。我们希望能和病友一道,结合病友和家属的意愿与需求,寻找特殊时期下尽可能好的治疗方案,争取尽可能好的治疗结果。希望大家都能安然度过这段艰难的时期。

第三期 上线时间:3.20

陈文瑛:疫情期间慢性肝病如何合理使用护肝药物?

慢性肝炎是需要接受长期治疗,定期复查的疾病,疫情对慢性肝炎防治工作产生了哪些影响?其中对药事服务产生的影响有哪些?药师工作需要如何调整才能适应这个变化?慢性肝病往往需要服用的护肝药物种类繁多,是否存在一些用药、存药的常见误区?对此药师们该如何指导患者的进行科学安全的居家用药?

3.20上线

陈文瑛 教授

南方医科大学第三附属医院药学部主任 国家临床药师培训基地ICU专业教师 广东省医学会临床药学分会青年委员会 主任委员

一、慢性乙型肝炎需要接受长期治疗,疫情对慢性肝炎防治工作中的药事服务产生的影响有哪些?有可能给患者带来什么样的影响?药师工作需要如何调整才能适应这个变化?

陈文瑛主任:对药事服务产生的影响,主要包括有两大方面:第一个是药品的供应,当慢性乙型肝炎的病人,他无法在医院里,在定期地获得这些药物,可能病人要去到其他的药店购买。第二是当药物无法在我们医院发出去时,药师无法对药物进行审核处方,还有发药时用药交代,也是没有的,所以这两方面对药师服务,有相应的影响。

这样对患者可能带来什么样的影响?主要包括有几个方面的内容,首先当患者在外面药店去买这些药物,到底这些药物的质量怎么样?会不会有可能达不到药物标准?这很难非常明确的去保障,因为在医院里的药物质量,肯定是能保证,而在外面的药店质量,就不一定能很好保证。

第二是依从性的问题,对于慢性乙型肝炎,依从性是非常重要,但如果患者不能定期的,在医院里获得这些药物,有可能有些患者想,反正我都用不着药物,我干脆把药物停了,或把剂量直接减少,但如果擅自停药或是减药,有可能导致病情会进一步的加重,甚至会出现相应的复发或耐药性的增加,如果去药店,药店不一定所有的乙型肝炎药物都能供应,可能告诉你,你要不换一个药物使用,但在这样子的情况下也是会影响的,当在这几种核苷酸类药物不断地转换,有可能导致在短时间内,引起耐药的发生。

另外还有一点很重要,如果能定期的回来医院进行续方,药师或是医生,对这些药物有可能导致的不良反应,能起到很好的监控情况,上面讲的是,对患者的有可能产生的影响,怎么样把影响降到最低?其实现在互联网的医院的生成,在互联网的医院上面来实现线上的义诊,还有线上的续发的服务,很能避免患者带来的影响。

二、各大三甲医院纷纷开展的“线上义诊、线上续方”的全新流程,这极大帮助了慢性肝病患者,但对药师工作提出哪些新的要求?

陈文瑛主任:现在开展线上义诊跟线上续方的流程,在2019年时,广东省卫健委已经为一批的医院,颁发互联网医院的牌照。在2019年时已经开始这项的服务,但因为现在的疫情迫切需要,在很多的医院,互联网医院的上线的速度,就明显的加快,所以现在有比较多的医院,都已经能开展这项服务,包括省医,包括中山医,还有包括我们医院,南方大学第三附属医院,能给予相应的服务,而这项服务它是这样子的,由医生通过互联网的医院,在远程对患者进行一个诊疗,开具相应的处方,这张处方之后,在互联网上先由药师审核完后,它就会流转到其他的药店,有这些实体的药店,患者可以选择去实体药店,进行拿取这些药物,或这些实体药店,可把药物直接快递到病人的家里,能很好提高患者就医的体验方式,同时在疫情期间,最好的好处是能避免患者又去到医院,或去到其他有聚集的地方,减少交叉的感染。

对于慢性肝炎患者,要开展这项服务,对于药师提出哪些新的要求?我是这么理解的,首先对于医院的药师,它的要求主要包括有几个,原来以调配药品为主要的作用,现在还需要对这些药品的处方进行审核,因为互联网医院,它会把处方先给药师审核,药师审核好后,这张处方才会被流转出去,从而对于药师,审核后能起到很好的,确保药物的合理使用的情况,对于药店的药师,因为有些患者,他可能希望能直接到,外面的实体药店直接拿药品,对于药店的药师,在用药交代时,要求就提高了。

另外在这些药品配送时,也一定要知道,要保证药物的质量,保证它不是假药,不是劣药,保证它的质量,同时还有药物配送的过程中,储存的条件,尤其是需要冷链来进行输送的药物。

三、慢性肝病患者大都免疫力不足,是新冠肺炎易感人群,站在药师角度,您是否建议患者通过补充针对性的药物的方式来提高免疫力? 这对患者的原发疾病用药方案是否会造成影响?

陈文瑛主任:慢性肝病的患者,确实有一些患者会出现免疫功能低下的情况,但从药师角度来讲,不建议给予针对性的,能提高免疫功能的药物,刚才讲“是药三分毒”,当我每增加药物时,对肝脏的负荷增加。另外还有一个原因,目前没有非常明确的循证医学依据,告诉我们提高的免疫力,有可能减少新冠肺炎罹患的发生率,所以对于这些患者,从药师角度来讲,不建议给他针对性的使用这些,增强免疫力的药物,对于患者可以怎么办?能够做好很好的防护隔离就好,比如尽量的少出门,尽量不要聚餐,如果一定要出去,一定戴口罩,有必要可把帽子戴上,或把手套戴上等,这些做好防护的设备,我觉得就非常好。

四、慢性疾病居家用药,常需要定期血检等复查来指导药物调整,然而疫情期间去医院并不方便,针对此,从药师的角度是否有一些建议可以提供给患者,以帮助其合理用药?

陈文瑛主任:慢性疾病,常见主要包括有几大类,一个是高血压,一个是高血糖,还有一个是高血脂,对于高血压以及高血糖,在疫情期间建议的是,尽量可在家里自己做相应检测,比如高血压,即可上午一次下午一次,去检测自己的血压的情况,高血糖可在早上起来时,空腹时测量一次血糖情况,通过这样去检测,看到底使用的降压药物,或是降血糖的药物的疗效,到底能不能确定。

对于高血脂的患者,即便来医院进行复查血脂的情况,一般建议在三个月以上才复查一次,所以目前疫情对他们的影响不是特别大,但有一点需要关注的是,在使用这些药物时,要了解药物所导致的不良反应,监测也是需要关注的,平常最重要的是看下会不会出现,比如在用的降糖药物,会不会出现低血糖的发生,在使用降脂药物时,会不会导致肝功能的损伤?肝功能损伤会出现乏力、无精打采的情况,如果一旦发生情况,这时建议怎么办?可以上互联网医院,跟药师或是医生问诊,看是不是能排除药物所导致的不良反应。

五、在疫情期间,医院药师,第三方平台药师,基层药店药师等都发挥着作用,您作为行业大咖,请您为广大药师做指导建议,使其在各自岗位上,能更科学地彼此配合,共同抗疫,共同为患者的居家合理用药做保障。

陈文瑛主任:我们的药师目前共同来防御疫情,主要包括三个,一是在医院里的药师,第二个是在第三方平台,也就是互联网医院上面,第三方平台上的药师,还有一个在基层药店的药师。

对于医院的药师,因为直接跟患者面对面的接触,所以在做其他服务之前,一定要做好自我的防护,自我防护包括戴口罩穿工作服,还有工作鞋,建议给他固定的工作鞋上班用,下班就不要穿鞋回家,这样子的方式,在有条件的情况下可以戴帽子,这是医院药师的自我防护,在医院药师里,需要对在诊疗方案中已经提到的药物,确保这些药物能及时供应给住院的患者,还有GCP是临床试验用药物这一块,因为最近文件下来,告诉我们临床试验用药物,一定要谨慎的去开展,还有对医院非常重要的是,希望大家能积极的参与到临床药学的工作,对于放在的隔离病区或在发药门诊,或其他地方的患者,可积极的投入到临床药学的药学监护,或其他的药学服务工作里面来,这是医院药师,对于第三方平台的药师,最重要把处方审核好,因为处方来到平台后,要对处方进行审核,这时对药师的要求也是比较高的,对处方审核后,这是其中第一个。

另外是对药品的目录,在第三方平台上一定要注意,不是所有的药物,都可以通过处方流转的方式,来给患者去调配,一般来说针剂不推荐放在互联网医院上,进行处方的流传,第二个很重要是麻经药物,不推荐放在互联网上进行配送,还有抗菌药物里的特殊使用级别的抗菌药物,也不推荐放上去进行配送的,同时在药品配送过程中,一定要注意储存的条件,尤其是一些冷链的药物,一定要注意,从实体药店到患者家里时,冷链一定要确保符合标准的配送,对于基层药店的药师,因为基层药店的药师,他同样对患者有直接的接触,所以需要做好自我的隔离,包括戴口罩、工作服还有工作鞋,一定要区分开来,另外还有点很重要的是发药交待,因为有些患者,他可能希望去基层药店直接拿药,所以对于这些患者,药师的发药交待也是非常的需要注意的。

六、慢性肝病有哪些?

陈文瑛主任:慢性肝病指的是由不同的病因所导致的肝细胞的损伤,一般持续的时间是大于6个月,它的情况是呈波动性,或是持续进行性的情况,如果不进行适当的治疗,有可能会导致肝纤维化、肝硬化,到最后肝癌的发生。而慢性肝病,一般它包括有病毒性的肝炎,自身免疫性的肝炎,非酒精性的脂肪肝、酒精性的肝病,还有药物性的肝损伤等,即便它们各自病因不太一样,但它们的症状有可能,表现出来都是非常相似,包括有乏力,包括有无精打采,还有皮肤变成浅黄色,眼白出现浑浊的情况。另外还有头晕、头痛、腹部的疼痛,以及对油性食物有厌恶,叫做厌油的状态,其中慢性肝炎包括乙肝、丙肝,是需要长期治疗的。

七、慢性乙肝常用的药物有哪些?使用这些药物时需要注意些什么?

陈文瑛主任:慢性乙肝病毒性的持续复制,是慢性乙肝病情发展的,一个非常重要的原因,所以目前慢性乙肝是以抗病毒为主,而抗病毒的药物主要是分为两大类,一类是干扰素,另外一类是核苷酸类的药物。

对于干扰素,它有直接抗病毒,以及免疫调节的双重功能,可以提高乙肝病毒E抗原,以及表面抗原的转阴率,停药后复发率是比较低,远程的效果比较好,疗程是相对固定,但它的副作用比较突出,主要包括有几大方面:首先它是需要注射的给药,所以肝功能失代偿的,以及肝肾衰竭的患者是禁用的。第二个在治疗的初期时,最常见到的是流感样的症状,如有发热、寒颤、头痛,还有浑身肌肉酸疼的情况,服用镇痛药物,也可以起到减轻症状的作用。第三个在开始治疗1-3个月的这段期间,外周血中性粒细胞,以及血小板会相应的减少,在中性粒细胞,它的计数小于等于0.5×10的9次方,血小板小于50×10的9次方时,这时应考虑停药。第四个是精神异常,所以在使用干扰素之前,可能要对患者的精神状态给予评估,如果原来有病史,或有血缘关系的其他亲戚有这样的病史,这时需要考虑要否使用干扰素。另外使用干扰素时,可诱发自身的免疫性的疾病,如皮疹、糖尿病、关节炎,还有红斑狼疮等,上面讲的是,在使用干扰素时需要注意的情况,接下来看核苷酸类药物,核苷酸类药物跟干扰素相比,它是可以口服的,所以它的使用上面,大部分的患者能够耐受的。

另外它使用时,只需要每天一次一片的去使用药物,在这里可能建议一下,为了提高依从性,建议在每天晚上睡觉前服用药物,可能他的依从性更高点,另外它对抗病毒的作用是比较快的,同时相对来说不良反应会比较少,虽然说它的不良反应相对少一点,但在使用时需要看它的不良反应,主要是关注肾功损伤这方面,在原则上,使用核苷酸这一类药物时也需要注意,因为他服用的疗程是比较长的,所以也有可能导致耐药的发生,但如果患者擅自停药,会使得病情的加重,甚至停药的复发率会相应的提高。

八、肝脏的功能包括哪些?

陈文瑛主任:肝脏是人体非常重要的器官,它主要在我们右上腹部,被我们的肋骨所保护着,它的作用主要包括有几大方面:首先它可以使到胆汁的合成以及分泌,而胆汁可以使到脂肪的吸收,如果我们的肝脏受到损伤时,人体可能觉得有点叫做厌油,不愿意吃油腻的食物,或有食欲的下降。

第二个是可以合成球蛋白以及白蛋白,当肝脏受到损伤时,我们的球蛋白减少,人体的免疫功能会下降,而白蛋白减少,又可能导致肝腹水的发生。

第三个是可以合成糖原,当的食物里有葡萄糖时,进到肝脏它可合成糖原,在人体需要使用这些葡萄糖时,它又会从糖原转成葡萄糖,有利于人体的使用。

第四个是凝血的功能,凝血功能我们知道,大部分的凝血因子,都是由的肝脏所合成,而其中维生素K也是由肝脏合成的,所以当肝功能损伤时,人体的凝血功能会受到影响。

最后一个就是解毒的功能,当人体的药物或毒物,都会经过肝脏被代谢,然后再被排泄出去。

九、常见护肝药物有哪些?

陈文瑛主任:常见的护肝药物主要包括有几大类,首先是解毒类的药物,这一类药物,它主要有抗氧化的作用,能清除我们的氧自由基,所以这一类的药物使用范围较广,它的代表性的药物包括,有还原型谷胱甘肽,有葡醛内酯。

第二大类是有抗炎的作用,这一类药物有一定的降酶作用,这类药物主要代表药物是甘草酸制剂,而甘草酸制剂,它从甘草根里把药物提取出来,一般包括有18α以及18β两种异构体,其中α体的抗炎,它是比β型要强,而盐皮质激素类作用又弱于β型,所以α型的异构体,它的疗效是更好的,它的不良反应比β型要更少,这一类的药物它有几代:首先第一代是甘草甜素,现在已经较少去使用,第二代是β体的甘草酸的氨盐,第三代是α跟β体把它混合起来,叫做甘草酸二氨的作为代表,第四代是纯α体的制剂,是异甘草酸镁,而这一类药物的副作用需要留意,主要常见表现是盐皮质激素的反应,是水钠储留或低钾的发生,所以如果患者有严重的低钾血症,或充血性的心力衰竭,还有肾功能损伤时,不推荐他进行使用的。

第三类的护肝药物,主要是修复肝细胞膜的药物,这一类药物用了之后,它可以与肝细胞膜结合起来,从而可增加膜的完整性,它的稳定性,还有它的波动性,会使到之前受损的肝细胞以及酶,能起到很好的恢复的作用,这一类代表性的药物,主要包括有多烯磷脂酰胆碱。

第四类的药物,主要起到很好降酶作用的药物,这一类的药物的代表是水飞蓟素,水飞蓟素这一类药物,这一类药物由植物水飞蓟里提取出来,一开始时提取出来的是黄酮类的化合物,是水飞蓟素,但发现它的主要成分是水飞蓟宾,所以又把水飞蓟宾提取出来,但在提取出水飞蓟宾时,发现这药物溶解度是较低的,后来就制备出西利宾胺,所以这一类的水飞蓟素药物,西利宾胺的疗效是最好,另外降酶的作用的药物,还有联苯双酯,也可以起到很好的降酶作用。

最后一类的护肝药物,是所谓利胆类的药物,这一类的药物,它可促进胆汁酸的转运,可以降低胆汁淤积的情况,主要可起到退黄的作用,代表性的药物包括有熊去氧胆酸,还有腺苷蛋氨酸这类药物。

十、慢性肝病患者在服用护肝药物时是否存在一些用药的常见误区?慢性肝病的居家用药期间,系统的、规范的用药原则是什么?

陈文瑛主任:慢性肝病,现在使用护肝药物的误区,包括有几个方面,首先对于我们来说,并不是所有慢性肝病的患者,都需要用上护肝的药物,因为肝脏,是非常主要的解毒排毒的器官,当使用的药物越多,对肝脏的负荷是越大,所以并不是所有的肝病患者,都需要使用护肝药物,后面会讲具体哪些才需要使用。

第二个,不同的护肝药物,它的作用的机制是不一样,有些可以降酶,有些可以退黄,它的作用机制不一样,所以不是所有的护肝药物,都适合于所有的慢性肝炎患者,另外如果一定要用上护肝药物,建议尽量少去使用,能用一种不要用两种,能用两种就不要用三种,从而降低对肝脏的负荷。

在误区里可能还需要注意的是,它的使用用药的原则,对于这些患者,使用护肝药物的用药原则,主要是包括什么?可用一句话去概括,不同疾病患者,使用的护肝药物各有不一样,首先来看,第一个是病毒性的肝炎,对于病毒性的肝炎,抗病毒才是它的关键,护肝的药物,仅仅只是综合治疗中的一部分,并不能代替我们的抗病毒药物,在使用护肝药物时需要注意,首先在患者第一次出现转氨酶升高时,这时可能不一定需要使用护肝药物,因为在第一次转氨酶升高时,医生还要对患者进行评估,到底这时要不要使用抗病毒药物,所以一开始,当转氨酶有轻度的升高时,不建议去使用,需要观察1-3个月,才决定要不要使用护肝的药物。第二个是对于暂时不需要,抗病毒治疗的乙肝的患者,建议3-6个月要复查肝功能,根据肝功能再去确定,要不要使用的抗炎保肝的治疗,在患者一旦确实是出现转氨酶,或是胆红素有明显升高的情况,这时需要使用护肝的药物,护肝药物可选用抗炎的,比如甘草酸剂,还有细胞膜保护剂这一类。

第四个刚才讲过,不宜多种的护肝药物一起使用,刚才讲的是病毒性的肝炎,第二个是脂肪肝或是酒精肝,脂肪肝或酒精肝,因为它们里面的脂肪堆积,或是酒精摄入过多,这时需要注意的不是使用护肝的药物,而是对患者的饮食方式做好调整,让患者可以以一个低脂肪的饮食,或戒烟、戒酒等适当的活动,这种情况来改善相应的疾病,而不是这么快使用到护肝药物,确定需要使用护肝药物可用什么?对于疾病的患者可选用,保护的细胞膜的这类护肝的药物。

还有一种也是药师最为关注的一种,就是药物性的肝炎,对于药物性的肝炎,因为药物所导致的肝损伤,所以最好的办法是把药物停下来,哪些药物比如患者用十几种药物,到底哪个药物,才是使到他出现药物性肝炎的药物,大家可以上两个网站上查阅,首先美国的LiverTox,如果是中国还有一个HepaTox,这两个网站上可直接查阅,到底哪些药物有可能导致药物性的肝损伤,找出来就把药停掉,停了以后患者的症状还不能改善,这时要看到底是属于肝细胞损伤型,还是属于一种胆汁淤积型,这时可使用R值进行判断,R值指的是用ALT除以它正常值的高限,也就是ALT的超过正常值的倍数,再除以ALP超正常值的倍数,通过这样判断到底是肝细胞损伤型,还是胆汁淤积型。

如果是肝细胞损伤型,可以选择异甘草酸镁,还有甘草酸制剂,还有水飞蓟素这一类的药物,如果它是胆汁淤积型,是可以选择熊去氧胆酸,这一类可退黄的作用,如果是重症的病人,需要使用的是解毒剂,前面介绍了这种解毒剂有抗氧化的作用,可清除氧自由基,是还原型谷胱甘肽这类的药物。

十一、若漏服了药物应该怎么办?一两次会不会有什么影响?如何补救?

陈文瑛主任:为什么我们要持续的去服用药物,因为药物在体内多次服用,它的浓度才会逐渐升高,升高到一定时,可达到稳定状态,稳定的状态时,是治疗最好的血药浓度保证的状态,如果一旦漏服1-2次,对整体的血药浓度影响不是很大,对整体的疗效影响不是很大,尤其是慢性疾病的患者,但我一旦漏服会怎么样去处理?

首先你要看,先知道他的给药的间隔,我这次给药跟下一次给药,中间的间隔时间多长,如果发现我漏服,漏服的这个时候,是在给药间隔已经超过一半时间,如给药间隔是8小时,每8小时服用一次,如果我漏服时,发现已经超过4个小时,就距离应服用的时间超过4个小时,这时建议等到下一次,应服药的时间再去服用,如果发现漏服时,没有超过给药间隔的一半,就刚才说的没有超过4个小时时,我现在就赶紧再服用一次,但下一次服药的时间,就是在这次服药时间,往后延续给药间隔,往后延续8个小时,这样子的情况就比较好。

第四期 上线时间:3.23

曾英彤:疫情期间心血管疾病如何居家合理用药?

我国有数亿心血管相关疾病的患者,需要长期接受治疗,其中最多见的是高血压、高血脂的患者,多数合并其它基础疾病,居家服用的药物种类、数量都比较繁杂。疫情期间心血管患者慢性疾病防治遭遇哪些难题,药师们如何做好药事服务以保障常见病基本用药需求?如何指导居家合理用药等一系列疑问亟需解决。

3.23上线

曾英彤 教授

广东省人民医院主任药师,临床药学科副主任 广东省药学会药物治疗管理专委会主任委员 中华医学会肠外肠内营养专委会药学协作组委员

我国有数亿心血管相关疾病的患者,需要长期接受治疗,其中最多见的是高血压、高血脂的患者,这些患者多数合并其它基础疾病,居家服用的药物种类、数量都比较繁杂。在疫情期间,心血管患者慢性疾病防治遭遇了哪些难题,药师们如何做好药事服务以保障常见病基本用药需求?如何指导心血管疾病患者居家合理用药等一系列疑问亟需解决。为此,特邀广东省人民医院临床药学科副主任曾英彤教授为我们一一分享如何针对性解决以上难题。

1.对于疫情期间存在的用药隐患,请从药师角度为心血管疾病防治提建议。

曾英彤教授:在疫情期间,为减少去医院被交叉感染的机会,慢性心血管疾病患者应做好自我管理,坚持按医嘱用药,并做好血压、心率等相关指标的监测。

(1)如果患者在用药过程中体征无异常,病情稳定,那么不需要特别调整药物,可以沿用过去的处方购药使用。

(2)如果自我感觉异常,特别是出现心慌、胸闷,气短、乏力和出现下肢水肿,则提示可能需要调整药物,这种情况可以通过各种方法就医,由医生根据患者病情确定新的治疗方案,患者不能自行随意调整。

(3)如果出现呼吸困难、不能平卧、胸痛不能缓解等,提示可能发生心肌梗死危险,这个时候必须马上去医院(必要时拨打120),以免耽误病情。

2.心血管疾病防治常用的药物有哪些?疫情期间这些药物是否能正常供应?

曾英彤教授:心血管疾病防治常用药物有降血压药物、冠心病治疗药物、抗凝抗栓药物等。疫情期间,各医院都做好药品采购、储备和保障供应,患者可到就近医院开药,如果担心去医院有被交叉感染的风险,可以选择线上开药门诊,目前很多互联网医院都已开通线上诊疗、开药和送药一站式服务。广东省人民医院已经开通线上慢病续方系统,患者可在线上提交慢病续方申请,经医生和药师审核在后台审核后进行快递配送,患者在家就可以收到药物了。

3.疫情期间该如何合理存放药物?请药师做一些规范指导。

曾英彤教授:

(1) 药品正确存放:

a. 拿到药物时应阅读包装和说明书上的注明贮存方法、失效日期等;

b.药品的贮存条件要符合说明书要求;药品应固定地点存放,如卧室和客厅等,应避免小孩接触。

(2)注意有效期:

a.家里药品的有效期做好登记,并定期检查,近效期先用;到效期的药品,过期不得再使用。

b. 3-6个月清查药箱,凡是超过有效期、变质、标签脱落的药品,应废弃不用,按有毒有害垃圾处理。

4.若日常用药物即将用完,有哪些渠道可以购买心血管疾病的必需药物?

曾英彤教授:疫情期间,对于病情比较稳定的心血管病患者,不需要频繁去医院就诊开药。降压药、降脂药等常见的心血管疾病处方药,如果接近用完了可及时通过第三方平台,或者到就近社区药店购买。如果实在买不到同一厂家同种药物,可以用化学名相同的其他厂家药物代替,不可擅自停药减药。

5.若因药物短缺造成停药,是否会对心血管疾病造成不良影响?药师该如何指导解决此问题?

曾英彤教授:冠心病患者服用抗血小板药的目的是为了防止再发生血栓性血管事件,不但可以预防再发心肌梗死,还可以防止发生脑梗死等血管事件,预防发生血管性死亡。

冠心病患者要遵医嘱服用抗血小板药物,足剂量,足疗程,千万不能停药,否则会加大发生心血管事件的风险。如果抗血小板药物快用完了,一定要到附近医院或者正规药店及时补充。针对疫情,国家医保局出台了“慢病长处方”政策,疫情期间,冠心病患者一次性可开3个月的药物,可免除患者后顾之忧。

6.若突然感到胸闷、胸痛,是否可以自行在家服用药物?要注意什么?

曾英彤教授:

(1)冠心病患者如果突然感觉胸闷、胸痛、呼吸困难,或前述症状伴有恶心、呕吐、心悸等不适,尤其是含服硝酸甘油之类药物不能缓解胸痛的情况下,可能怀疑急性心肌梗死,需要拨打120紧急就医。

(2)高血压患者如果血压骤然升到180~200/120mmHg以上,同时出现心、脑、肾、大血管的急性损害表现,比如患者感到突然头痛、头晕、视物不清、恶心、呕吐;胸闷、胸痛、心慌、气促、不能平卧、烦躁不安、大汗淋漓;面色苍白或潮红、两手抖动、暂时性肢体麻木运动障碍、失语、甚至抽搐昏迷。遇到这种情况,要立即送医紧急抢救,需要在短时间内把血压降下来。

7.心血管疾病的用药是否会和一些家居常用药物相互禁忌?服药注意事项有哪些?

曾英彤教授:心血管疾病患者需要长期用药,由于各种原因要加用其它药物,建议通过互联网医院就诊,咨询医师或药师,不可自行加服。因为新增的药物可能会与患者目前的用药存在药物相互作用,导致药物疗效的降低或不良反应的增加。如部分感冒药、止咳药中含有麻黄碱(或伪麻黄碱),这种成分可以导致心脏病患者血压高、心率快,会带来不良的影响。有的感冒药含甘草成分,可水解为甘草次酸,产生类激素作用,也会引起血压升高等症状。所以,心血管病患者药店买药应咨询药师,避免买错药物。

8.常见的心血管疾病药品,是否与日常饮料及含酒精饮料相互禁忌?

曾英彤教授:

(1)切记“吃药不喝酒,喝酒不吃药”。服用利血平、卡托普利或硝苯地平的高血压患者,如果饮酒,可能会引起血管舒张、出现低血压甚至休克,危及生命。阿司匹林对胃有刺激,饮酒会加重对胃的伤害。

(2)不建议额外服用保健品。许多保健品含有银杏、人参等提取物,与华法林或阿司匹林等抗栓药物联用时,会增加出血的风险;保健品成分复杂,可能与药物产生不良的相互作用,从而影响药物的吸收和代谢,如需服用请咨询药师。

(3)药物与某些食物有相互作用,不能一起服用。某些他汀类降脂药如阿托伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀,抗心律失常药物如胺碘酮、某些钙离子拮抗剂如硝苯地平、维拉帕米等和西柚发生有临床意义的相互作用。个别患者服用他汀药后饮用西柚汁,会导致肌肉疼痛等症状,严重者甚至发生横纹肌溶解。

9.请为心血管疾病人群的日常防护提建议

曾英彤教授:

(1)加强个人防护,戴口罩、勤洗手、常清洁、多活动、不串门、不扎堆、不聚餐。

(2)出门全程佩戴口罩;尽量避免乘坐公共交通工具;与人保持足够距离。如果去医院尽量不要直接触碰医院的公共设施,最大程度避免感染。

第五期 上线时间:3.25

伍俊妍:慢性阻塞性肺病的合理安全用药

慢性阻塞性肺部疾病(COPD),很多人不知道这种疾病,但实际上常常存在于大家周围。我国慢阻肺人群高达1个亿,也就是说年龄在40岁以上,平均每7人中就有一个慢阻肺。慢阻肺更易感新冠肺炎,而且需要长期用药,疫情期间能不能给病人多开点药?除了上“大医院”,慢性病防治日常用药还能如何解决,慢阻肺与新冠肺炎合理用药安全指南……

3.25上线

伍俊妍 教授

中山大学孙逸仙纪念医院药学部主任 国家卫健委临床药师培训基地基地主任 广东省药学会循证药学专家委员会主任委员

慢性阻塞性肺部疾病(COPD),很多人不知道这种疾病,但实际上常常存在于大家周围。我国慢阻肺人群高达1个亿,也就是说年龄在40岁以上,平均每7人中就有一个慢阻肺。慢阻肺更易感新冠肺炎,而且需要长期用药,疫情期间能不能给病人多开点药?除了上“大医院”,慢性病防治日常用药问题还能如何解决?如何保障安全合理用药?特邀中山大学孙逸仙纪念医院药学部主任伍俊妍教授分享如何解决以上难题。

1. 药师是如何应对看诊购药模式的改变,以保障COPD人群安全及时用药?

伍俊妍教授:在疫情期间非常多患者都会有取药的困难、看病的困难,针对此问题,中山大学孙逸仙纪念医院开放了互联网的医疗,在互联网的医疗里,同时链接处方的流转平台。处方流转是医生开具处方后,这些处方流转到院内的药师,进行相关的审核,即常说的审方,审核合格后,会把处方传给第三方药店。由病人自行进行选择,选择自提或网上预约物流快递,进行配送,去确保病人的用药。而且,一同配送的,除药物以外,还有用药指导单,会列出每一个药的详细用法,以及药师的温馨提示,这样去确保病人的安全用药。

2. COPD安全合理用药应注意什么?

伍俊妍教授:COPD是一个慢性疾病,现有的措施是避免疾病的进展,通常有两个用药的原则,第一个用药的原则是坚持用药,第二个用药的原则是正确用药,只要是坚持和正确地用药,COPD患者能获得一个好的治疗效果。现在因为疫情期间,取药不方便,导致部分病人在用药会选择暂停,想着晚几天、早几天没多大关系。实际上,这种做法危害较大,在此劝诫各位COPD的病友,无论在疫情期间,有各种各样的困难,都可通过现场到医院,或现在有那么多网络医院,去实现用药的延续,只有不间断坚持用药和正确用药,才能保证自己的健康。

3. 春季COPD人群或面临急性加重的考验,药师应如何指导区分COPD与新冠肺炎?

伍俊妍教授:COPD患者在漫长的治疗期间,自我学习和自我管理比用药还要更关键,因此在疫情期间,患者应该多关注新冠肺炎给出各版的指引,普通患者要对新冠肺炎常见的症状,比方发热、呼吸困难、乏力等要有所了解。对疾病能有初步的判断,但这个初步的判断,毕竟不是医药专业人士,在此还是建议,如果出现的上述的症状,建议还是到医院去诊治,不要害怕去到医院会被感染,如果感染上不去医院救治,会造成更严重的后果。另外有一些普通的感冒,跟新冠有点区别,普通的感冒,多半会出现是卡他现象,即流鼻涕,有点咳嗽,这些是平常感冒的症状。一般新冠肺炎患者很少出现普通感冒的流鼻涕这种状况。所以遇到普通的感冒,大家不用慌,是可以去应对的,不一定非得去医院,可先看看疾病有否进展,如果只是流流鼻涕,过几天就好,倒不用太担心。

4.COPD的长效吸入剂用完之后,短期内无法供应,是否可以替换使用短效吸入剂?

伍俊妍教授:这是一个很常见的问题,当长效制剂用完,药店买不到,网上预约或到医院去看病,都还没有马上能接得上的情况下,如果有一些短效,在一两天内应急去用是可以的。但这里有很重要的一点是,要控制COPD的发生,普通用的都是长效制剂,若是用短效制剂,要根据说明书的一个半衰期,比方若它是六个小时失效,可能一天按照时间喷到三次,才能得到有效控病情的结果。总体都不大建议把短效制剂替代长效制剂去用,现在也有很多药剂师的询问热线,可以咨询药师,因为一般的老百姓对于半衰期等,这些概念是没有的,很难去决定,如果替代,一天要用多少次,要注意些什么,这一块建议大家可咨询药师的意见。此外,也要谨记,只是应急时用上一两次,这种替代是可以,但还是要迅速去联系相关药物可获取的途径去解决问题,不能擅自进行替代。

5.COPD吸入剂即将用完且找不到相同药物时,是否可以使用其他品牌的吸入剂?

伍俊妍教授:吸入剂通常认通用名,所谓通用名意思是不管哪个厂家生产,主要成分是一样,即可互换着用,所以没有问题。但互换用时,要注意虽然成分是一样,但不同的厂家,它的剂量会不一样。原来用的剂量,换成新的厂家,到底是一喷还是两喷,比方原来用同样的成分,是喷一下,若换成另外一个厂家,剂量可能下调,喷的次数会不一样,这是第一点注意剂量。第二点要注意的地方是,不同厂家生产的药物、吸入剂,吸入方法可能不一样,每位COPD的患者,在医院是药剂师、医生或护士,告诉你应怎么正确使用吸入剂,但你自行更换,又没有人进行相关的指导,所以在使用前一定仔细看说明书,该如何去使用,这样能确保大家的用药安全。

6. 若COPD人群担心药物不够用而擅自减药,会造成什么危害?药师该如何建议合理用药?

伍俊妍教授:对于药物的给药的间隔,它是由药物的半衰期去决定,半衰期不会因为疫情的缘故,或其他的缘故会发生改变。所以给药的频率是固定,因此不建议大家,擅自改变给药的频率,去节省药品,因为这样用达不到治疗的效果。

7. 买不到吸入剂时,可以改吃口服药控制病情吗?

伍俊妍教授:目前的吸入剂,主要有三类,第一β2受体的激动剂,第二是M受体的阻断剂,第三是糖皮质激素。对于这三类药物,对应口服的药物,并不是一一对应,不是每一个吸入剂的成分,都会有对应的口服药,只有沙丁胺醇,既有吸入剂,也有口服,而吸入跟口服之间的剂量互换,恐怕也不是患者自己能懂的,因此不建议患者,把它对应换成口服。还有一种大家要注意,口服的氨茶碱,它可改善COPD的症状,有患者可能听说某位COPD患者,医生给他开氨茶碱,现在我买不到吸入剂,我按照那位患者的用法,来用氨茶碱客可以吗?这里要告诉大家,氨茶碱确实是治疗COPD挺常见的口服药物,但它剂量要求范围非常窄,治疗的剂量跟中毒间的范围,治疗窗非常窄。稍微用少点,它可能就完全没有效,没有效时,稍微加半片或一片,就超过中毒的剂量,造成紧急药物中毒事件。所以氨茶碱,如果没有用过,不能看到别人用口服药就用,若是要用的话,需要咨询医生对剂量进行确定,才可去安全使用。

8. 使用吸入性糖皮质激素出现不良反应该如何缓解?药师应如何指导COPD人群正确使用?

伍俊妍教授:COPD的患者,有些需要吸入糖皮质激素,糖皮质激素的吸入主要注意几个问题:第一个问题是正确的吸入方法,正确的吸入方法刚才讲过,不同的吸入剂是不一样,我们确保能最大量的糖皮质激素,全都被你的肺部去吸收,而不是逗留在的咽喉或口腔。因为没有全部被吸入的错误用法,让肺部达不到治疗的浓度,另外口腔如果长期有糖皮质激素粘附,包括喉咙,会造成口腔真菌感染,毕竟糖皮质激素长期使用,会导致真菌感染,口腔有真菌感染,另外咽喉会声音沙哑,这些粉末、颗粒,全都停留在声带,而不是在肺部,会带来很多的问题。我们可采取的措施第一个按照说明书,并且按专业人士的指导正确地吸;第二点是用完后要漱口,把残留糖皮质激素药物,通过漱口的方式或是刷牙,尽可能让药物不要在口腔或口咽部逗留,避免不良反应;第三个是吸完吸入剂时,要稍微进行闭气,吸入剂如果很细的粉末、颗粒,吸进去后马上就呼气,这些颗粒又会返回口咽部,所以吸入后,要稍微进行闭气十秒,再进行自然呼吸,去减少这种已吸入药物,又重新返回到腔道,造成不良反应。

9. 使用支气管舒张剂后,是否建议COPD人群进行运动锻炼?

伍俊妍教授:进行有效的运动,对于COPD患者呼吸功能的提高,有非常大的帮助,但不建议大家进行剧烈运动,因为剧烈运动会增加肺部,整个呼吸系统的压力,容易在运动的过程中,造成身体呼吸不畅,而带来其他的损伤。建议大家进行可以让呼吸平缓的运动,比方刚才提到的太极、瑜伽,还有其他等。现在由于在疫情期间,外出会佩戴口罩,但COPD的病人,本身呼吸能力较弱,如果戴口罩进行体育运动,会造成呼吸的困难。因此在特殊的时期,如果要进行相关的运动,可在家里的阳台进行,就不用戴口罩,如果到外面去,则要自己看好,一旦感到不适时就停止运动,毕竟口罩会给呼吸带来更大阻力和困难。

10. 在什么情况下建议COPD人群需尽快前往医院就医?

伍俊妍教授:前往就医特殊的情况,一般是药用完了需要去续方,或在网上就医获取药物,第二个是出现一些异常的情况。这个异常的情况包括,发热、咳嗽加重,平常COPD的病人也会咳嗽,这段时间,如果你觉得自己的咳嗽加重,另外是原来白色的,较少量的粘痰,变成黄色的浓痰,痰的性状变并且多了,这是提示也许是感染,进入COPD的加重期,在这种情况下要去医院进行就诊,因为在家里没有办法对COPD的急性加重进行处理,需要到医院去诊治。

11.前往医院就诊前,药师通常会建议COPD人群采用哪些措施缓解症状?

伍俊妍教授:在基础治疗的保证的前提下,要保持呼吸的通畅,假如家里有氧疗,要进行家庭的氧疗处理。另外除日常的用药,像刚才讲的短效用药的制剂,可以在应急时用,缓解患者难受的症状。吸氧是比较需要,如果家庭有条件,可尽快的给予氧疗。

12.请为COPD人群的日常防护提建议

伍俊妍教授:COPD的患者总体处于身体在消耗的状态,所以平常应增加多一些优质蛋白补给,提供能量抵抗疾病;第二个如果有可能、有条件,建议大家注射疫苗避免感染,比方流感疫苗和肺炎疫苗,注射疫苗以后,可减少抵抗力低下情况下的各种感染,因为每一次的感染,对于COPD的患者是一次很大的坎,也是对疾病很不好的因素,所以可打疫苗进行预防,可去注射相关的疫苗;第三点要增加自己平常的运动,主动提高身体的素质,刚才讲通过吃东西,通过注射疫苗,这些通过外部东西提高免疫力,但从主动的角度,充足的睡眠,适当的运动,才能综合提高自己的免疫力;第四方面是,一旦确诊的COPD不要存侥幸心理,好像用药后过一段时间好了,就把药停了,或是不希望终身用药,很多病人会有这样的困惑,这里提醒大家,得了COPD并不可怕,可怕的是不对它进行干预。在正常药物的用法用量情况下,大部分COPD药物,不会对病人身体、工作以及生活,带来什么样的严重的不良影响,特别现在有很多的吸入剂治疗,可以非常便捷,也是不良反应较少的,患者可以很安全的去使用这些药物治疗。

第六期 上线时间:3.27

何秋毅:疫情期间糖尿病如何安全合理用药

我国有一亿多糖尿病患者,其中绝大多数是合并其它基础疾病的老年患者。患者用药繁杂,在疫情期间,糖尿病防治,糖尿病的合理用药将要面对什么样新的难题?在药事服务过程中,药师们又面临哪些挑战?长处方政策下,方便了患者,也可能造成一些用药隐患,临床药师该如何在日常工作中保障安全规范使用糖尿病药物?

3.27上线

何秋毅

中山大学附属第一医院 主管药师 广东省健康管理学会儿童重症医学专业委员会委员 广东省药学会儿童重症合理用药专家委员会委员

我国有一亿多糖尿病患者,其中绝大多数是合并有其它基础疾病的老年患者。这部分患者用药繁杂,在疫情期间,糖尿病防治,糖尿病的合理用药将要面对什么样新的难题?在药事服务过程中,药师们又面临哪些挑战?广东省药学会特邀中山大学附属第一医院何秋毅主任,为我们一一分享经验。

一、一场疫情,不仅仅临床前线治疗医师面临着挑战,后方的药事服务也面临着挑战,为适应疫情,在保障糖尿病用药方面,药师们都做了哪些工作,以保障药品的供应、药品的安全性、药品在新冠疫情时期的检验检疫等方面严控等。

何秋毅:加大保障力度,从疫情刚开始有苗头时就增加了药品储备,在药品进出库过程中除了我们既往的工作措施之外,还要求配送、药学人员配备健康报告,药品外包装进行消毒,尽可能截断病毒通过药品流通环节的传播。

二、网络续方,快递药物,在方便患者的同时,也存在一些物流过程中的隐患,药师们该如何保障新药物配送流程下的药物安全性?

何秋毅:大家可能通过各个媒体渠道也了解到,在疫情期间国内大多数医院都开展了云诊室服务,那么患者可以通过网络很方便的就能完成就诊及开具自己需要的药品。药师主要参与到处方的审核、药品调配、包装及用药指导等工作。比如从视频中可见我院的独立双包装,双消毒,调配、审核、运送人员的健康监测,都可以提高配送过程中的安全性。患者在收到药品时,第一要核查配送人员的健康报告;第二有条件对药品外包装进行消毒;第三要认真核对药品名称和规格,核对附送的药品使用说明是否与自己的需求或就诊记录一致。

三、疫情期间,请您为糖尿病患者的药物规范存放提出一些建议。

何秋毅:长处方的举措对于疫情期间的慢病患者来说起到非常重要的作用,既可以让慢病患者能延续治疗,也能减少患者外出购药从而降低感染风险。那么我们糖尿病常用的治疗药物主要是两大类剂型,一是固体制剂,比如说我们的药片、胶囊,不管是否缓释;第二大类就是我们的皮下注射的胰岛素和GLP-1受体激动剂(艾塞那肽、利拉鲁肽),就是液体制剂。在存放上来说呢,首要原则,按说明书要求储存,1、存放期限:药品有效期,2、存放条件可以从药品外包装盒以及说明书中储藏一项会具体说明,很多说明书会明确具体温度,比如阿卡波糖,要求遮光、密封,在阴凉处(不超过20℃),没有标明具体温度,药典的要求常温(10-30°)、阴凉(不超过20℃)、冷处(2-10°)。未开封的胰岛素存储在2-8℃,可以存储2年半,已开封的胰岛素小于30℃可以保存4周。要注意不能将胰岛素放在冷冻区间(0℃以下),比如冰箱的急冻区,比如坐飞机时候胰岛素不要托运,可使胰岛素变性失效。

四、在疫情影响下,临床药师该如何提醒患者安全规范使用糖尿病药物?

何秋毅:极个别的住院期间才使用的药品外,绝大多数降糖药品都可居家使用的。常用的降糖药物主要有8类,通俗的理解可以理解为:1、减少糖进到我体内的:二甲双胍、阿卡波糖、伏格列波糖等;2、增加体内对付血糖的武器:胰岛素及类似物、磺脲及非磺脲类药物(奇特、吡嗪、列奈结尾的药物);3、增强武器威力的药物:胰岛素增敏剂(列酮类)4、新型药物:DPP-4抑制剂(列汀类)、GLP-1受体激动剂(艾塞那肽、利拉鲁肽)。口服降糖药物依据起效时间,作用不同,服用时间也是不同的,比如餐后服用无效或胃肠道刺激性大:阿卡波糖、二甲双胍,随餐服用;还有起效快,作用时间短,用于控制餐后血糖的药物:比如磺酰脲类格列本脲、格列齐特、瑞格列奈等;作用时间长的药物如罗格列酮、吡格列酮,每天服用一次,餐前服用,新型DPP-4抑制剂 一天一次,不限时间。

胰岛素分类:速效、短效、中效、长效、超长效、预混胰岛素。

五、糖尿病常用药物,是否有与其它常见基础疾病居家用药的配伍禁忌,用药相互禁忌等,提醒患者。

何秋毅:利福平:促进药物代谢,降低药效,受影响的药物:磺脲类药物、瑞格列奈、罗格列酮、吡格列酮、沙格列汀

3A4抑制剂:克拉霉素、酮康唑:经3A4代谢的药物比如瑞格列奈、沙格列汀浓度升高,从而降糖效果增加,增加低血糖发生风险。

冠心病、心脑血管疾病用药:华法林+磺脲类药物 抗凝效果增加,加强监测、氯吡格雷+瑞格列奈,瑞格列奈效果增加,低血糖风险增加,阿卡波糖+地高辛:地高辛吸收减少,监测浓度,用了地高辛六小时后再用阿卡波糖

中成药制剂:消渴丸、消糖灵等含有格列本脲

不要私自更改治疗方案,寻求医生或药师的帮助,特别是多专科多种药品共存,药师重整很大帮助。

有“糖”字的药物:便秘老人用乳果糖,大分子聚合糖,人体不会分解成单糖,也不会吸收影响血糖;贫血多糖铁:葡聚糖和高价铁的有机结合,人体不能分解,不影响血糖:氨基葡萄糖:吸收后合成大分子粘多糖,实验不影响血糖。

六、糖尿病用药中,是否有与日常饮食以及酒精类饮品可能禁忌的药物,如有,请指导科学合理服用。

何秋毅:酒精类饮品的话本来对于糖尿病患者就应该减少或者停止摄入,酒精具有抑制糖吸收的作用,酒后服降糖药格列本脲、二甲双胍或注射胰岛素,会引起血糖下降过快,同时这种情况可能被醉酒掩盖,增加低血糖损害的风险。降糖药与饮食并没有明显相互作用,做好饮食计划、按时服药、按时监测。

七、据您所知,有哪些常见的糖尿病处方药,其实不需前往医院购买,在第三方平台,或者社区药店渠道即可购买?

何秋毅:其实现在绝大多数的降糖药物都可以在第三方平台或药店买到,既然是处方药需要开具处方,所以患者需要购药的时候一定要去具有资质的平台或者药店购买。但我们也说各家医院的云诊室服务,中山大学附属第一医院云诊室已经完成了6000多例患者的网上医疗服务。那么对于药师在这个情况下也通过各种智能平台比如微信、qq、app对慢病患者进行远程药学服务,比如我们医院药学部就使用我院自主开发的“医行”app对患者进行远程药学服务。我们通过上面的服药提醒、监测记录、医行在线等模块提升患者的用药依从性,也提供了一个我们药师与慢病患者的沟通平台,既是慢病患者的一个不会丢失的电子病历,也是他们能接受到高质量、精准的药学服务平台。已有12个省3400多名患者正在使用。包括高血压、糖尿病、冠心病、胃肠间质瘤、慢性肾衰透析、瓣膜置换术后抗凝、器官移植术后免疫抑制治疗等慢病患者。

八、糖尿病患者在使用胰岛素治疗时需注意什么?

何秋毅:胰岛素是我们常用的,居家很多糖尿病病人常用的制剂,胰岛素根据它的起效时间,它的维持时间,它的不同的种类,它可分为速效、短效、中效、长效和超长效,还有预混胰岛素。

它们各自的用药时间都不一样,比如速效胰岛素,就所谓的超短效胰岛素,它起效的时间大概是10-20分钟,所以要求在餐前大概就10-20分钟左右,就进行皮下注射,这样子它就能起到餐时的血糖控制。但如果是长效或超长效,更多提供的是基础胰岛素,它提供的是全天控制血糖的作用,所以一天一次皮下注射,能提供到全天24小时,所以这个要求是不一样的。

刚刚我们已经讲到胰岛素的使用时间,我们来看居家时如何去使用胰岛素,平时居家常用的是胰岛素笔来打胰岛素,常用的是笔芯,把它装到里去,装笔芯它可能需要一点点小技巧。

如果你刚开始不懂使用时,你在买胰岛素笔,或有医疗机构、社区医生、护士、药师,他都可进行指导,或网上现在有很多教育视频来教大家怎么做,胰岛素使用时,第一步先洗手,洗手后,我们把胰岛素笔芯装进去,装进去时要按照说明书上的要求,如果笔芯是预混的胰岛素,因为胰岛素是放在2-8℃储存,预混的胰岛素拿出来时,需要对它进行混匀,混匀有步骤或诀窍,你把它从2-8℃冰箱拿出来后,放在你的两手之间,这样子上下戳大概10次,戳完后把它这样子来摇匀,大概10次,你看到是均匀的一种,就是雾状的液体,就证明预混的胰岛素就可以装上去用。

在装上去时,装好笔芯后,要装的是针头,要注意排尽针头里的空气,旋转到所需要的刻度,这个刻度是每次需要打多少个单位,在这上面有个小窗口,大家可看得到,做好这项准备。我们开始准备要注射的部位,注射部位一般会选择4个地方,一个是脐周,就是肚子脐周的这一片,第二个是大腿双侧,第三个是臀部外侧的双侧肌肉,第四步是手双臂的双侧,要注意胰岛素打的是皮下注射,皮下注射我们不想戳到肌肉里去,就在皮下组织。

这里有特殊的方式方法,首先根据针头的长短,如果针头是短的针头,在脂肪丰富的地方,比如肚子脐周这一圈,可以用垂直下针的方式,这样子垂直下针的方式,来进行胰岛素的注射,但如果在如脂肪相对少点,或我的针头很长,就需要用两个手,轻轻地把皮肤,注意不要把你的肌肉给抓起来,皮肤捏起来后,就打在皮下的部位,这里打的过程要注意,在整个过程当中,首先打之前你要消毒,对不对?

打完后再进行进针,进针很简单,你就按着往下按,慢慢的往下,按到听到啪的一声或按照底,打完后,你这个针要留在那里,大概5-10秒钟,让它充分进入到皮下组织里去,如果你拔得太快,有可能有很多遗漏出来,你的量就不准,到时就要把针头取下来丢掉,再把笔装好,这就是胰岛素在使用当中注意的事情。

这里可能有很多患者会疑惑,我在临床工作或在出门诊时,有很多患者会问这个问题,胰岛素的针头现在可能7毛钱左右,有些患者问我多久要换一次针头?我是不是经常都要换?从我们的角度,建议每注射一次就要换针头,因为针头有做过显微的实验,用的次数越多,针头的针尖部分,它会变得变钝、开叉、弯曲,一方面它的量会不准,另外一方面有可能出现针头断裂,在你的皮下部位等部位造成不必要的威胁,所以建议每打一次就换一个针头,这个就是建议的部分。

九、疫情居家用药期间,糖尿病患者漏服口服降糖药怎么办?

何秋毅:刚讲到口服糖尿病药物的服药时间,这里大家在日常的生活当中,可能出现一种情况,如果我不小心漏吃,我应怎么样去处理?首先您得知道吃的是哪类药品,第二个您在什么时漏的?或您平时是怎么吃 在什么时漏?才到第三步我怎么样去进行处理?比如平时我们用的格列吡嗪,它是属于短效的磺脲类药物,一般在餐前半个小时服用,每天三次,如果我在吃饭时,想起来吃饭前或准备要吃饭,我忘了吃,我就现在开始吃,把吃饭时间往后推半个小时。

如果我是吃完饭之后,晚上7:00或早上8:00吃的饭,10:00我才想起来,我忘了吃降糖药,这时有条件,建议进行指尖血糖的监测。如果大于13.9,或简单数字14,你就按原来我吃一片的,我就吃一半把它补回去,如果血糖小于13.9时,我就不需要去补。如果我在早上吃饭时漏了吃,差不多到中午,准备要吃中午饭,你这时来测,如果你的血糖大于10时,你就把中午这餐的量减少,就把饭减少一点,按照正常的,你的不需要补回去,你就按照正常的去吃就好。如果晚饭后,不需要去补服,这是以格列吡嗪为例子,当然有很多其他的药物,可通过屏幕上面展示,大家来看一看,,有否您所用过的降糖药物,您也知道如果我漏吃药,我可采取什么样的措施?

十、请为糖尿病患者的日常防护方面提建议。

何秋毅:疫情期间对于个体防护,遵循政府宣传的方案,对糖尿病患者来说可能在饮食管理、运动量、情绪和血糖监测上与平时有较大区别,在这期间更应该要要警惕低血糖的威胁(非糖尿病<3,糖<3.9),胰岛素及类似物低血糖发生率4-6%,磺脲类及非磺脲类 2-4%,其他<2%。

所有患者应进行手指末梢血糖监测,建议每周2-4次空腹血糖或餐后2小时血糖,理想是控制在空腹血糖7mmol/L以下,餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下,如果血糖低于3.9,那么提示低血糖,应尽快补充含糖食品。

身边要常备快速提升血糖的食物:白砂糖、糖果、小饼干,巧克力有一定争议

药物可能会影响血糖:升高血糖:糖皮质激素、生长激素、他克莫司、环孢素、氯氮平、奥氮平、优甲乐

降低血糖:左氧氟沙星、普萘洛尔(心得安)

第七期 上线时间:3.231

郑志华:抗击疫情 广东药师在行动

郑志华指出,广东省药学会高度重视疫情防抗工作,在省药品监督管理局、省科协的指导下,及时作出部署,充分发挥医药专业人员优势和强大的平台优势,号召全省会员尤其是理事和理事单位,从组织抗疫物资的生产、物流配送到直接冲上抗疫一线,从创作高质量科普作品到积极……

3.31上线

郑志华

广东省药学会副理事长兼秘书长 《今日药学》杂志主编 全国科协系统先进工作者

一、目前药学服务开展的现状如何?药学服务开展的现状如何?

郑志华:原来在医院里的药师,大家可能以为是以发药为主,但随着近年来,对合理用药水平要求的提高,现在药师积极进入到临床。在前年卫健委发了一个文件,就是《医疗机构处方审核规范》里,要求所有处方要经过药师审核后,才能进入收费的阶段,这就赋予了药师的审方的权利,也就是说一个处方出来,除了医生有处方权,把处方开出来后,还要经过药师审核,才能成为合法的处方,这可大大减少用药方面的错误。

另外,我们现在推动药学门诊,药学门诊的意思是什么,就是患者除了看医生,还要看药师,目的是为了减少医生在处方方面,可能用药不恰当,比如多病种的用药,一个患者他可能患有多种疾病,每一个专科医生给他不同的药物,但这些药物合起来,对患者是不是最有利,所以问每个专科医生都是问不到的,需要药师进行处方的整合。同时还有一个,我们专科药师服务,现在药师进入到平常的查房,在患者的床边开展药学服务,一个患者从入院到门诊到出院,这些都需要药师介入,这些工作都在进行之中,所以整个药学工作,在医疗机构现在面临着大的转型,随着人民群众对健康需求不断地提高,药师发挥的作用也能够越来越大。

二、药学服务的模式是什么?与医生的治疗模式有何区别?

郑志华:大家可能有一些疑问,为什么原来都是看医生,没有说看药师,现在为什么要看药师,他与医生有什么不同,这个问题是很重要的问题,我们药师的工作不能和医生的重复,那样就没有意义了,现在采用的是什么模式?

我们是美国药师协会的MTM模式,也就是药物治疗管理的模式,这个模式是什么意思?这个模式是复杂处方的优化模式,这是我们在2014年去美国UIC时,见到他们有一个叫MTM药学门诊,当时他给我们解答,这MTM的意思是什么,比如老年患者或者多病患者,特别有高血压、糖尿病、癌症,可能有痛风等,每一个医生给他一张处方,每张处方假设都是正确的,但它的组合对患者是不是最有利的?

他们说“Nobody knows”,没人知道,这需要药师进行重整,这就是MTM的模式。还有些什么问题?比如吃的食品,甚至可能有些中药,可能对药物的治疗带来影响,它有相互作用,比如华法林,它和各种食品像西柚汁有相互的作用,这需要药师详细了解他的用药史。

还有他的生活史,然后给他做很好的优化,在这里我们特别提出一个模式,是处方精简,处方精简是什么意思?大家都说是药三分毒,吃药吃得多,对病人不一定有意义,如果你每天只要超过二十种,你100%发生相互作用,这是对病人可能是不利的,这时药师干嘛,要把药减下来,在不影响患者生活质量,甚至提高他生活质量的同时,把药量减下来,不然除了浪费钱以外,也会给他的生活带来影响。

举个例子来说,比如ACEI,在肾科上它用来护肾或降尿蛋白,但它在心血管方面,它用来降血压,如果你有肾病又高血压,这在老年人中是比较常见的,他去看肾科医生,给他开ACEI,到心内科又给他开另一个ACEI,两个名字不同,比如培哚普利、卡托普利,两个名字是不同的,但可能医生意识不到它是同一类药,或医生根本不知道他在用另一个药,这时就需要药师进行减药 ,减掉其中一个ACEI,因为如果两个一起,两个作用机制相同的药物一起使用,可能让患者低血压,或其他什么不良事件会发生,所以需要处方精简的模式,医生加药、药师减药、处方精简、优化用药、减少伤害。处方精简是2017年我们在欧洲医院药学大会上,带来的一个新的概念,处方精简这个翻译法,也是广东省药学会提出的,我们把这个理念引进来,同时作为药师服务里很重要的一个工作内容。

三、在疫情期间,为什么要药师发挥专业优势,共抗疫情?

郑志华:为什么是这样呢,大家可能在报纸上面,或在各种新闻上面都会知道,重症的患者主要是年老体弱,有基础疾病的这些患者,有基础疾病的患者,他在用药时,除了用抗疫药物以外,他会用到很多基础疾病的用药,比如高血压、糖尿病,这些药相互之间的作用怎么样,实际上是需要药师进行多种用药优化工作。

另外还有特殊人群,如孕妇、老人、小孩,他们用药方面是否需要注意的地方,需要药师去进行把控。大家都知道,现在新冠病毒是一个新生事物,实际上是没有什么药物针对这个病的,所以很多药都是超说明书用药,超说明书用药比说明书之内用药,会具有更高的风险,因为没有经过临床注册,但现在没有办法,因为谁原来都没有见过新冠病毒,所以这些药物超说明书应用,会给患者带来更多的风险,所以药师需要把控这些风险,在超说明书用药的管理之中,药师发挥非常重要的作用。

另外是监控药物不良反应,因为这些药物,如新的抗病毒药物瑞德西韦,它连药物注册都还没有,所以这时有些不可控的风险,我们没有办法知道,所以需要药师怎样去把风险控制好,药师主要是做控制药物的安全性,把握它的安全性,所以我们为什么要药师进来,医生主要把控它的有效性,药师主要把控它的安全性。

四、为了减少交叉感染,有效应对疫情,临床药师们要怎么做才能成为“前方战士”的坚实后盾?

郑志华:这首先要保护好自己,刚刚我已经说了,现在临床药师进行服务,要到床旁跟我们的患者,一方面要询问他对药物反应感受,同时要监控他的不良反应,所以 我们要走到患者身边,所以要做好自己的防护工作,实际上临床药师的防护工作,和一线的医护人员应该是一致的。

五、在新冠病毒疫情的肆虐下,医药企业应该怎么用实际行动来支持疫情阻击战?

郑志华:首先要保证生产,在疫情期间对药物或防护设备使用是比较多的,要保证生产,保证市场的供应。另外就不要提价,保证正常的价格。还有一个我觉得很重要,不要扩大一些没有确定结论的宣传,比如某些中成药,大家可能都知道,不要扩大它的宣传,避免患者有一些不正确的认识,可能对某一些疾病,它会有辅助作用,但不能把它扩大化,应该实事求是的做宣传,让患者对中成药要有正确的认识,因为现在对于新冠疫情这个疾病是没有特效药的,所有的这些药物,目前为止都起着一个辅助或支持的作用,因为新冠肺炎在某种程度上,它也算是一种自限性的疾病,熬过了最艰难的时候,可能你就可以康复了。所以这个支持治疗不能把它神话,要实事求是的做宣传,要秉持整个医药行业济世为怀的仁心,不要过度的去宣传还没有结论的一些说法。

六、据报道,中医药在稳定新冠肺炎病情中扮演着一个重要的角色,如何发挥药师的作用,使中医药在抗击疫情中更好地发挥作用?

郑志华:我觉得药师能发挥作用主要是,药物互相影响,相互作用方面,中西医、中西药方面也有相互作用,所以药师要怎样去看中成药。首先中药必须要承认它对疾病是有治疗作用的,但有一些可能会有相互作用,我们是未知的,比如刚说的新冠患者,可能很多重症的,他有基础疾病,你也知道很多老年人很喜欢用中药,如他有类似的癌症或糖尿病,他喜欢另外看中医开中药,如果他得了新冠后,可能又要另外开中药,按我们的观点,如果不是特别紧急的辅助用药,先把它停掉,因为不知道它相互作用如何,可能你先停一停其他药、中成药,先用抗击疫情的药物,这时需要做评估和判断,需要药师在评估原来基础疾病的所用中药方面有些什么影响,要做一个评估。

七、在疫情期间网上流传的防疫措施真假难辨,为防止公众在“恐慌”情绪下被误导,出现病急乱投医、乱吃药等现象,作为药师,可以怎么指导公众正确合理的用药?

郑志华:我觉得药师在疫情期间,是应该要有一个正确发出行业声音的渠道,广大的患者也要相信正规媒体的说法,因为现在自媒体发展很快,良莠不齐。首先药师通过各种渠道,比如家庭医生在线,如广东省药师学会科普的岭南药学,或其他正规的媒体,首先药师要通过这些正规媒体来发出我们声音,同时呼吁患者要认识到哪些是正规媒体,有一些可能哗众取宠,甚至可能散布不实信息,所以一方面是专业媒体包括家庭医生在线,我们要扩大在患者或群众中心目中的认识,大家知道有些什么问题去看看家庭医生在线,或先去看看岭南药学。另外也希望规范的媒体多组织一些专业人士,包括药师和医生、医护人员宣传一些正面、科学的知识,同时要扩大这些媒体在整个行业,甚至是患者群或公众里面的认识。

八、在新冠肺炎疫情之下,给慢病患者的居家安全用药带来了一定的影响,请您为慢病患者的居家安全用药提出一些建议。

郑志华:我们是这么认为,如果你是不必要的或不是特别紧急的疾病,在稳定期,我觉得尽量少去医院,现在减少就诊,但如果有续药 尽量在网上,现在有很多开展网上服务,我觉得可利用互联网上服务,另外还有药店开通了快递等。我觉得长期慢性病需求的问题,是否可利用这些服务来解决,另外老年人他可能有各种偶发的疾病,他经常喜欢去看医生,在这个时候,如果不是特别紧急的,建议在家里,等到疫情相对稳定后,做好防护措施才去看医生,反正现在这个阶段尽可能减少聚集,尽可能减少去医院。

九、广东省药学会在今后发挥药师作用,提高临床合理用药水平有什么打算?

郑志华:其实我本身是一个学药的,广东省药学会代表了广东省的药学学术水平,在我们看来,因为现在人民群众对健康需求不断地提高,比如现在很多的政策,很多政府工作的一些内容,都是为了提高人民群众生活水平,生活水平的提高或对美好生活的追求,我觉得可能有一大半都是为了健康,只有健康的生活 你才会有幸福的生活,在健康方面,就需要医生、药师和护士,各个队伍的医务人员来开展活动,药师能起到什么作用?

实际上我们的药师,刚刚我已经提到了,在用药的安全性方面能带来不同于医生的服务,很多病种的一些用药,叫复杂处方。还有是多重用药,多重用药是什么意思,用药多于五种 就叫做多重用药,它给患者带来潜在很明显的用药伤害,可能有些用药的伤害,怎么我们没看到,实际上用药的伤害,有时你根本不能识别。

据统计我们国家每天因为药物损害所造成的损失,等于从天上掉下两架747飞机,在日常生活上都没有感觉到,但如果一家航空公司,别说每天,就算是三个月或半年掉下两架飞机,你都不敢去坐这个航空公司的飞机,但是药物的损害有时是未知的,所以药师去解决这些问题,打个比方 有一些药吃以后,人会傻的,就是认知功能障碍,一个老年人本身他就用药较多,而且老年人本身有可能脑子没有像年轻时清醒,这时到底是药物引起的,还是他本身生理的情况,有时你就不知道,很明显的例子就是安眠药,我们说睡不着觉,老年人经常睡不着觉,有些老年人喜欢去买或开一些安眠药来吃,但吃着他就习惯了,不吃他就睡不着觉了,但大家要知道安眠药的话,它有一个指数叫抗胆碱能指数,一般是三,每增加一,连用两年,他的认知障碍降低0.33分,你吃药吃得多就把人吃傻了,但这是生理的问题,还是药的问题,可能很多人没有辨识,医生可能不一定认识到这种情况,这需要药师去解决问题,所以药学很重要。

另外还有药学门诊,刚提到如何整理用药处方的问题,要优化它,还有一个是什么呢,刚我也说了超说明书管理,加上新冠疫情期间,大量的药都是超说明书用药,怎么把控它的风险,监控它的不良反应,都是药师所要面临的课题,广东省药学会做些什么?我们2007年时发布一个叫做,静脉药物调配中心的质量管理规范,这是什么意思?比如静脉药物的话,我们原来都是在局部百级,在非常干净的环境下生产出来,但原来调配过程中,我们需要把它净化,因为原来生产时是局部百级,但调配的环境不到局部百级,实际上到人血管里血液的药物,达不到原来生产的需求,所以我想大家对药师的作用要明确,但公众对药师的作用都不清晰,所以我们广东省药学会,一方面要在临床中找到药师能发挥作用的点,让药师更好发挥作用,同时希望唤醒民众对药师需求的觉醒,最近我们做外科药师,为什么要做外科药师,实际上外科里的外科医生都是做手术的,但对于用药的问题,他需要有专人去进行管理。

最近我们在《欧洲医院药学杂志》发了一篇文章,在中国推动设立外科药师的岗位,我们参考美国医院药师协会(ASHP),他们出了围术期的药学服务指南,但实际上他们指南和我们平时药学服务类似,没有体现外科的特点,但广东省药学会提出外科药师,我们希望在外科里的药师,能更好发挥在合理用药方面,药物治疗方面的功能,希望我们能更好发挥药师的作用,提高合理用药的水平,最终促进整个健康中国战略更好地实施。

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